太湖县新农合大病保险补偿实施办法（2015版）

杏林一客

太湖县新农合大病保险补偿实施办法（2015版）

根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会﹝2012﹞2605号）以及安徽省人民政府《关于2014年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2014〕1号）、省发改委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会﹝2012﹞1012号）为指导，结合2015年我县新农合筹资情况及2014年大病保险运行实际，特制定本实施办法。

一、目标任务

坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全县的大病保险制度，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

二、资金筹集

新农合大病保险资金以县为单位筹集，原则上按当年新农合参合人数人均年17元的标准从新农合累计结余基金中列支;结余不足的从当年新农合统筹资金中予以安排，切块列支。

三、资金管理

商业保险机构承办新农合大病保险，大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分（扣除合同规定的盈利额），全部返还新农合基金财政专户。政策性亏损部分，新农合基金与商业保险机构分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。

四、资金用途

新农合大病保险专项资金只能用于支付新农合大病保险合规可补偿费用及承办商业保险机构合理盈利部分。

五、合规费用范围

参合年度已享受新农合普通住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用，列入合规费用范围。

下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围：

1.大病保险起付线以下的费用。

2.在省内Ⅴ类医疗机构、省内非定点医院、省外非协议非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院医药费用。

3.在非医疗机构发生的所有药品、材料等费用。

4.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

5.《安徽省新农合补偿药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

6.各类器官、组织移植的器官源和组织源费用。

7.纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用（限预警管理期内）。

8.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

9.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

10.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。

11.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

12.因意外伤害、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

13.突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

14.参合年度内出生但未缴纳参合金的新生儿住院发生的医药费用。

15.其他不列入合规范围的医药费用。

六、补偿标准与补偿办法

（一）起付线与封顶线

大病保险起付线为2万元，以后年度根据新农合及大病保险运行情况进行动态调整。合规费用大于2万元的大病患者列为补偿对象。大病保险2015年度封顶线为10万元。

（二）合规可补偿费用计算公式

大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特殊慢性病门诊费用-新农合已补偿费用-大病保险起付线。
新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。
按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。
（三）大病保险分段补偿比例
新农合大病保险对个人负担合规可补偿的医药费用实行“分段按比例累计补偿”，各费用段对应补偿比例如下：

个人负担合规可补偿医药费用段	2-5万元	5-10万元	10万元以上
补偿比例	45%	55%	60%

七、大病保险补偿

（一）自愿选择。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险。

参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（二）补偿程序。参合患者先办理新农合补偿，后办理大病保险补偿。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合补偿及大病保险补偿。

除学生外，重复参加基本医疗保险的，不得重复补偿，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险补偿。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险补偿待遇。

（三）补偿地点与时间

1.在定点医疗机构办理大病保险即时结报。大病患者在我县即时结报医院单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，原则上应在具备提供新农合即时结报的医疗机构办理大病保险结报，实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。

2.在县新农合管理中心办理大病保险结报。大病患者在非即时结报医院住院或多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，由承办的商业保险公司派驻人员在县新农合管理中心办理大病保险结报。

3.补偿时间规定。大病保险结报时间与新农合补偿时间规定一致，超过规定时限的大病保险不予补偿。

（四）基金结算流程

1.参合患者在即时结报的定点医疗机构住院的，出院时在结算窗口直接办理新农合补偿和大病保险补偿，所需资金由定点医疗机构垫付，再由县合管中心与定点医疗机构统一结算。

2.参合患者在县合管中心服务大厅办理补偿的，大病保险与新农合补偿一并支付，由县合管中心先行垫付。

3.承办大病保险的商业保险公司应在次月20日前将上月垫付资金拨付到新农合基金支出专户，并做好与县合管中心财务的对账工作，做到账账相符、账实相符。承办大病保险的商业保险公司要主动做好大病保险相关资料的收集工作，县合管中心予以配合。

4.保险公司按季度向财政部门申请拨付大病保险资金，年末统一结算。

（五）补偿材料

按照必要与简便原则，凭下列材料办理补偿：

1.参合居民身份证或户口簿复印件。

2.新农合补偿结算单。

3.医疗机构住院发票（或特殊慢性病门诊发票）、费用清单、出院小结复印件。

八、新农合大病保险承办机构确定与管理

依据《安徽省新农合大病保险承办商业保险机构采购招标文件》（项目编号：AH-F20130045），2014、2015年度安徽省新农合大病保险扩大试点县必须从3家中标商业保险公司中，通过双向选择确定承办机构。商业保险公司确定后，新农合管理经办机构与之签订大病保险承办分合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期1年，到期后续签或改签。新农合经办机构须加强对商业保险机构的监管，确保商业保险公司按规定及时足额支付大病保险补偿金，建立健全以保障水平和参合居民满意度为核心的考核办法，促进商业保险公司提高服务质量，对商业保险公司未按规定履行合同的，新农合经办机构有权终止合同，并按规定追究商业保险公司违约责任，对违约情节严重的，将取消该商业保险公司的承办资格。

九、其他要求

（一）提高大病保险管理服务能力和水平。承办大病保险的商业保险公司应建立大病保险结算信息系统，并与新农合、医疗机构的信息系统之间实现互联互通，实现网络直补。对符合大病保险补偿条件的参合大病患者，商业保险机构要精简报补材料、简化结算流程、主动及时提供大病保险审核、补偿服务。参合患者材料齐全的，承办大病保险的保险机构要及时予以办理；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险。

（二）开展舆论宣传和政策解释工作。新农合大病保险是在基本医疗保障基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步补偿的一项制度性安排。各地各部门，特别是卫生部门要做好舆论宣传和政策解释工作，引导全社会正确认识新农合大病保险意义和保障能力，加强政策解读，让群众知晓新农合大病保险补偿范围、起付标准和补偿比例，增强群众医药费用分担意识，引导参合患者理性选择医疗机构就诊、监督医疗服务行为和大病保险结报服务行为，营造新农合大病保险良好工作、社会环境。

十、本方案从2015年1月1日起执行，过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

十一、本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

抄送：省农村合作医疗管理办公室，市卫生局，县委、县人大
常委会、县政府、县政协办公室，县委宣传部。

杏林一客

请大家宣传

杏林一客

请大家宣传

杏林一客

请大家宣传