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楼主: 杏林一客

太湖县新农合大病保险补偿实施办法(2016版)

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 楼主| 发表于 2016-1-8 16:08:46 | 显示全部楼层
七、大病保险补偿

(一)自愿选择。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险,也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险。

参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险,本着利益最大化原则,重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用,分段计算大病保险补偿总额,减去前次大病保险已补偿额,得出本次大病保险应补偿额。

(二)补偿程序。参合患者先办理新农合报销,后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者,原则上先办理商业保险报销,再凭发票复印件(加盖原件收存单位公章)申请新农合报销及新农合大病保险报销。

 楼主| 发表于 2016-1-8 16:09:08 | 显示全部楼层
(三)补偿流程及时间规定。

大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的,由承办商业保险公司在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报。暂无条件实行即时结报的,可在县合管中心或承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结报,力争实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。
补偿时间规定。大病保险结报时间与新农合补偿时间规定一致,超过规定时限的大病保险不予补偿。
 楼主| 发表于 2016-1-8 16:09:24 | 显示全部楼层
(四)补偿材料

按照必要与简便原则,凭下列材料办理补偿:

参合居民身份证或户口簿复印件。
新农合补偿结算单。
医疗机构住院发票(或特殊慢性病门诊发票)、费用清单、出院小结复印件。
 楼主| 发表于 2016-1-8 16:09:42 | 显示全部楼层
八、新农合大病保险承办机构确定与管理

根据省卫生计生委、财政厅《关于印发<安徽省新农合大病保险指导方案(2016版)>的通知》(卫基层秘﹝2015﹞643号)规定,我县从国元农业保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司安徽分公司、中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司、中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司、平安养老保险股份有限公司安徽分公司6家中标商业保险公司中,通过双向选择确定承办机构。商业保险公司确定后,新农合管理经办机构与之签订大病保险承办分合同,明确双方责任、权利和义务,合同有效期1年,到期后续签或改签。新农合经办机构须加强对商业保险机构的监管,确保商业保险公司按规定及时足额支付大病保险补偿金,建立健全以保障水平和参合群众满意度为核心的考核办法,促进商业保险公司提高服务质量,对商业保险公司未按规定履行合同的,新农合经办机构有权终止合同,并按规定追究商业保险公司违约责任,对违约情节严重的,将取消该商业保险公司的承办资格。

 楼主| 发表于 2016-1-8 16:10:02 | 显示全部楼层
九、其他要求

(一)提高大病保险管理服务能力和水平。承办大病保险的商业保险公司应建立大病保险结算信息系统,并与新农合、医疗机构的信息系统之间实现互联互通,实现网络直补。对符合大病保险补偿条件的参合大病患者,商业保险机构要精简报补材料、简化结算流程、主动及时提供大病保险审核、补偿服务。参合患者材料齐全的,承办大病保险的保险机构要及时予以办理;材料不全的,应一次性告知所需材料,最大限度的方便参合患者办理大病保险。

 楼主| 发表于 2016-1-8 16:10:24 | 显示全部楼层
(二)开展舆论宣传和政策解释工作。新农合大病保险是在基本医疗保障基础上,对大病患者发生的高额医药费用给予进一步补偿的一项制度性安排。各地各部门,特别是卫生计生部门要做好舆论宣传和政策解释工作,引导全社会正确认识新农合大病保险意义和保障能力,加强政策解读,让群众知晓新农合大病保险补偿范围、起付标准和补偿比例,增强群众医药费用分担意识,引导参合患者理性选择医疗机构就诊、监督医疗服务行为和大病保险结报服务行为,营造新农合大病保险良好工作、社会环境。

 楼主| 发表于 2016-1-8 16:10:41 | 显示全部楼层
十、本方案从2016年1月1日起执行,以前方案与本方案规定不一致的,执行本方案。

 楼主| 发表于 2016-1-8 16:10:57 | 显示全部楼层
十一、本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

 楼主| 发表于 2016-1-8 16:11:15 | 显示全部楼层
希望广大网友宣传!
 楼主| 发表于 2016-1-8 16:11:26 | 显示全部楼层
希望广大网友宣传!
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