太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2016版）

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八、相关管理规定

（一）定点医疗机构新农合药品目录外药品费用占住院总药品费用的月度平均比重：乡镇定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，省市级即时结报医院不得超过25%。对超过规定比例的目录外药品费用，直接从垫付款中扣减。

（二）Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构收治不设起付线新农合住院患者人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。

（三）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次（须分疗程间断多次住院治疗的病种除外，根据新农合信息系统统计确定），达到5次以上的住院患者，由医共体牵头医院组织临床专家审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。

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（四）严格控制“三费”过快上涨。

“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。县域外住院患者比例明显下降的，县域内医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1—2个百分点。

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县域医共体“体”内医疗机构“三费”实行自我控制，可以将任务分解到科室。

“体”外和县域外医疗机构“三费”控制执行上述规定，超过“三费”控制涨幅以上的部分，由县合管中心从即时结报回款中扣减。扣减计算公式：某统筹地区不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。
按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构 “三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布；县域医共体“体”外医疗机构次均“三费”涨幅由县合管中心根据信息系统进行统计确定，县域医共体“体”内医疗机构“三费”控制由医共体牵头医院落实管理政策。

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（五）参加新农合的患者（除购买商业医疗保险的患者外），一律凭住院医药费用发票原件、费用清单、出院小结等申请补偿。购买商业医疗保险的参合患者（不含意外伤害住院的患者），可凭住院发票、费用清单、出院小结及保险参保单据或保险公司结报单据的复印件等材料，验明与原件一致后，方可予以补偿。新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。对同时参加两种及两种以上由政府举办的医疗保险的参合患者（含县外务工人员已参加当地政府举办的医疗保险的），一律凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。

住院医药费发票姓名有误的（仅限同音字），由辖区村民委员会出具证明或经治医疗机构更正后加盖单位财务或结算专用章，经核实无误后方可补偿。已参合但未在公安派出所办理入户登记的儿童，需提供村民委员会出具的证明方可补偿。

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（六）在县内外即时结报医院（见下表）住院的，参合患者须携带本人身份证（未办理身份证的老人或儿童，可携带户口簿及户内人员身份证，下同。）就诊，出院时应即时结算补偿。在县外非即时结报医院住院，出院后凭患者身份证、个人结算户的银行存折（卡）首页复印件、住院发票原件、费用清单及出院小结（分娩患者需提供生殖健康服务证或生育证）等材料到县合管中心办理补偿，补偿款一律实行网银兑付。

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九、监督管理

新农合管理机构及医共体牵头医院要严格执行政策，不得擅自变更支付项目、扩大报销范围、降低或提高补偿标准，一经查实，将追究相关人员责任，情节严重的，将依照有关法律法规处理。对医疗机构和相关人员通过虚增住院天数、虚报门诊、住院，挂床住院，伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的，一经发现将从严查处，情节严重的取消医疗机构新农合定点资格直至依法吊销医疗机构执业许可证，对医疗机构主要负责人追究责任，对违规医务人员依法吊销执业资格，并通报相关违规行为。对新农合补偿结报过程出现争议的，由县卫生计生委组织相关人员调查核实并裁定。

参合人员不遵守新农合有关管理规定，弄虚作假或虚报冒领，经公安或司法机关等相关单位证实确属骗套取新农合基金的人员（包括未遂者），除追回补偿资金外，纳入重点管理人员名单进行管理，已参合的，实行差别化政策，三年内其新农合补偿比例按照标准比例的50%进行补偿，同时不享受新农合大病保险待遇。情节严重的，依照有关法律法规处理。

太湖县即时结报医院及起付线一览表   单位：元      

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太湖县即时结报医院及起付线一览表   单位：元      

序号
医院名称
起付线
序号
医院名称
起付线

1
汤泉乡卫生院
150
26
安徽医科大学第一附属医院
3430

2
晋熙镇卫生院
150
27
安徽医科大学第二附属医院
2880

3
天华镇中心卫生院
150
28
安徽医科大学第四附属医院
1600

4
牛镇镇中心卫生院
150
29
安徽中医药大学第一附属医院
2400

5
弥陀镇卫生院
150
30
安徽中医药大学第二附属医院
2260

6
刘畈乡卫生院
150
31
解放军第一零五医院
2830

7
徐桥镇中心卫生院
160
32
武警安徽省总队医院
2120

8
江塘乡卫生院
160
33
合肥市第一人民医院
2260

9
大石乡卫生院
160
34
合肥市第二人民医院
1810

10
小池镇中心卫生院
170
35
合肥市滨湖医院
2330

11
城西乡卫生院
180
36
安徽济民肿瘤医院
2250

12
百里镇卫生院
180
37
皖南医学院第二附属医院
1210

13
寺前镇中心卫生院
180
38
安庆市立医院
1470

14
北中镇中心卫生院
190
39
安庆市第一人民医院
1290

15
新仓镇中心卫生院
200
40
安庆市第二人民医院
970

16
太湖县人民医院
520　
41
海军安庆医院
1230

17
太湖县中医院
400　
42
安庆市精神病医院
1300

18
太湖县妇幼保健院
400　
43
安庆市中医院
870

19
太湖博爱医院
430
44
南京鼓楼医院集团安庆市石化医院
1130

20
太湖中山医院
400
45
安庆市纺织医院
820

21
太湖微创医院
400
46
安庆施汉彬爱尔眼科医院
650

22
安徽省立医院
3210
47
湖北省英山县人民医院
1000

23
安徽省儿童医院
1640
48
湖北省英山县中医院
1000

24
安徽省第二人民医院
1780
49
湖北省蕲春芝麻山精神病医院
1000

25
安徽省胸科医院
2480
50
武汉亚洲心脏病医院
3000

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十、有关说明

本方案从2016年1月1日起执行，以前统筹补偿方案与本方案规定不一致的，执行本方案。
本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

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